FUNDACION RENAL CRISTO DE LA MISERICORDIA, INC

FUNDACION RENAL CRISTO DE LA MISERICORDIA, INC.

Calle Arzobispo Merino No. 505, Santo Domingo, R. D. Telefax: 809 686 4475

FORMULARIO DE COLABORACION

Nombre: _________________________________________________

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Dirección Domicilio: _________________________________________________

Dirección Oficina: _________________________________________________

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Teléfono Oficina: _____________

Celular: _____________

Fax: _____________

E-mail: _________________________________________________

Deseo cooperar con la Fundación Renal con RD$ al mes ______ al año _______

Haré llegar mi aporte a través de: (favor marcar con una "X")

Cheque a nombre de la Fundación Renal Cristo de la Misericordia, Inc. ______

Transferencia a la cuenta 56-61633-0 del BANCO POPULAR DOMINICANO ______

En efectivo a recoger en, mi Domicilio ______

Mi Oficina _______